Diabète gestationnel ? Vous avez dit diabète gestationnel ?
En France, près de 10 % des femmes enceintes souffrent de diabète gestationnel.
Qu’est ce qu’un diabète gestationnel : c’est un diabète découvert au cours de la grossesse. Nous ne parlerons pas ici de la prise en charge au cours de la grossesse d’un diabète connu et déjà traité.
Les symptômes souvent inexistants du diabète gestationnel
Bien que relativement fréquent, le diabète gestationnel est assez méconnu.
Il peut s’agir
- soit d’un diabète qui survient au cours de la grossesse, généralement en fin de 2ème trimestre (24 à 26 semaines d’aménorrhée)
- soit d’un diabète préexistant à la grossesse, méconnu découvert à l’occasion de la surveillance de la grossesse. Dans ce cas précis il s’agit la plupart du temps d’un diabète de type 2 appelé aussi diabète non insulinodépendant.
Les mécanismes en cause
Le glucose est nécessaire à notre organisme "25h/24h". Il provient des aliments source que sont les glucides. Après la transformation des aliments par la digestion, le glucose traverse la paroi intestinale pour se retrouver dans le sang. Ce glucose est véhiculé dans le sang pour atteindre tous les organes de notre corps, en particulier les muscles qui sont les plus gros consommateurs. Le trop plein provenant du repas est stocké dans « notre placard à sucre » , le foie. (Nous mangeons à chaque repas pour tout de suite et pour tout à l’heure…)
Les mouvements du glucose ne sont possibles que grâce à l’action d’une petite clé qui ouvre les portes de nos organes et du foie pour l’utilisation du glucose ou son stockage.
Cette petite clé, c’est l’insuline dont la production par le pancréas est stimulée par l’arrivée du glucose dans le sang.
Si la clé ne tourne pas bien dans la serrure, autrement dit si le corps est résistant à l’action de l’insuline, les portes s’ouvrent avec retard et le taux de glucose va s’élever dans le sang : c’est l’hyperglycémie (augmentation du taux sanguin du glucose) observée dans la diabète. Il peut aussi y avoir un nombre insuffisant de clé autrement dit une carence en insuline qui conduira à une plus grande hyperglycémie.
Au cours de la grossesse, à partir du 2ème trimestre, le placenta commence à sécréter des quantités plus importantes d'hormones susceptibles d’augmenter le travail de l’insuline, d’entraîner une insulinorésistance. Pour faire face, le pancréas doit produire une plus grande quantité d’insuline. S’il ne peut le faire, pour plusieurs raisons que nous allons détailler, la glycémie va s’élever chez la mère et entrainer un diabète gestationnel. Seul un dépistage peut faire le diagnostic de cette forme de diabète
Plus rarement le diabète existait avant la grossesse mais n'avait jamais été diagnostiqué. Les signes se confondent souvent avec les désagréments de la grossesse elle-même : fatigue, soif, fréquents besoins d'uriner. Cette situation est d’autant plus fréquente que la mère appartient à une population ou le diabète est lui-même fréquent
Certains facteurs de risques du diabète gestationnel bien identifiés :
• Des antécédents de diabète gestationnel lors d'une grossesse précédente, de mort foetale in utero ou d'enfant dont le poids est supérieur à 4 kg ou 4,5 kg ;
• Des antécédents familiaux de diabète (parents, fratrie)
• L'âge de la mère (plus de 30 ans)
• L'obésité ou le surpoids ( Indice de Masse Corporelle supérieur à 25 avant le début de la grossesse);
• L'appartenance à certaines origines ethniques (en particulier au Maghreb et en Afrique, le diabète gestationnel est moins fréquent chez les caucasiens).
• Mais des femmes ne présentant aucune de ces caractéristiques peuvent tout à fait souffrir de diabète gestationnel.
Une fois la grossesse démarrée, il est impossible d'éviter la survenue des anomalies métaboliques. En revanche, les femmes peuvent limiter les risques de diabète gestationnel avant de démarrer une grossesse en ayant une activité physique régulière, en contrôlant leur poids.
Il faut aussi dépister les jeunes femmes à risque à temps (à la fin du 2ème trimestre) et intervenir précocement pour limiter l'impact de ces troubles métaboliques sur la grossesse et en particulier l'enfant.
Un dépistage recommandé
Aujourd’hui, en France, il est recommandé de réaliser un dépistage :
1) Une glycémie à jeun au cours du 1er trimestre de la grossesse ; elle doit être inférieure à 0,92g. Une glycémie comprise entre 0,92g et 1,26g oriente fortement vers le diagnostic de diabète gestationnel et doit faire penser également un diabète de type 2 préexistant méconnu.
2) Si la glycémie à jeun au 1er trimestre est normale un test de dépistage fin de 2ème trimestre sous forme d’un dosage de la glycémie à jeun puis 1h et 2h après ingestion de glucose (75g)
Diabète gestationnel : un risque pour le foetus
Le diabète pendant la grossesse s’associe chez la mère à des complications (HTA, Toxémie gravidique et éclampsie, hydraminos (excès de liquide amniotique)). Ceci est d’autant plus fréquent que le diabète survient précocement (avant ou en début de grossesse) dans la grossesse.
Mais les menaces qui pèsent sur le fœtus sont encore plus importantes: malformations nerveuses ou cardiaques (en cas de diabète préexistant ou survenant tôt), risques de bébés trop gros (macrosomie, rendant l'accouchement plus difficile) ou d'accouchement prématuré…
Le traitement : avant tout une alimentation équilibrée et fractionnée
En cas de découverte d’un diabète gestationnel, la 1ère étape du traitement est la mise en route d’une diététique fractionnée répartie en 3 repas et 3 collations. Les aliments à l’index glycémique élevé doivent être évités. On favorisera les glucides complexes à index glycémique bas (céréales complètes, légumineuses). Les boissons sucrées, les confiseries, les patisseries sont interdits. Ceci permettra d’éviter une élévation forte après les repas de la glycémie, permettant de s’adapter à la réponse de l’insuline. Un apport calibré sur le plan calorique le plus souvent aux alentours de 1600 calories est recommandé.
Le régime doit permettre de contrôler les fluctuations glycémiques (cas le plus fréquent) soit avant les repas (ou plus de 2 heures après le précédent) inférieures à 0,92g et 2heures après le repas inférieures à 1,20g) et de limiter la prise de poids.
Une surveillance glycémique méticuleuse et exigente
Pour obtenir une meilleure surveillance de l’efficacité de ce régime, un lecteur de glycémie est prescrit à la future maman et une autosurveillance de la glycémie est préconisée selon les cas
- soit au moins le matin à jeun et 2heures après le début de chaque repas (4/jour)
- soit avant et 2h après le début de chaque repas (6/jour)
Parfois la nécessité d’un traitement par insuline
Si les glycémies ne sont pas dans les fourchettes souhaitées, un traitement complémentaire doit être mis en route : chez la femme enceinte, aujourd’hui, ce ne peut être que l’insuline (un protocole d’évaluation des bénéfices et des risques d’un antidiabétique oral est en cours).
Le nombre d’injections est très variable d’une femme à l’autre et va de 1 à 4 injections . Un apprentissage est nécessaire pour que la femme soit autonome tant pour la technique des injections que pour l’ajustement des doses d’insuline; cet apprentissage se fait au mieux en hospitalisation très courte. Dans d’autres cas il faut avoir recours quelques temps à l’aide d’une infirmière à domicile mais cette situation est plus délicate, surtout si une injection avant chaque repas est nécessaire.
Annexes
1 Arbre décisionnel de dépistage selon les recomandations française en 2012.
2 Répartition alimentaire et recommandations diététiques
REFERENTIEL POUR LE DIAGNOSTIC DU DIABETE GESTATIONNEL (DG)
cf l'article au format .doc : diabète gestationnel
Diabete_gestationnel.docx
CONSEILS ALIMENTAIRES POUR PATIENTES PRESENTANT UN DIABETE GESTATIONNEL
CONSEILS PRATIQUES
• Faites 3 repas par jour
+ 3 collations 10 heures 16 heures 22 heures (si coucher tardif)
• Mangez à heures régulières
• Ne supprimez pas d’aliments (notamment les féculents)
• Surveillez votre poids, pesez-vous régulièrement, 1 fois par semaine dans les mêmes conditions
• Buvez de l’eau, 1 litre à 1 litre ½ par jour
• Mangez normalement salé sans rajout sur la table
CONSEILS CULINAIRES
• Utilisez le moins possible de matières grasses pour la cuisson des aliments
• Privilégiez les cuissons au grill, four, à la vapeur, en papillote, au micro-ondes
• Utilisez à volonté les épices, les aromates, les condiments, la tomate, le citron…
ACTIVITE PHYSIQUE
Sauf contre-indication gynécologique :
• Soyez moins sédentaire
• Faites de la marche à pied
• Boudez les ascenseurs
CHOIX DES ALIMENTS
PRODUITS LAITIERS
Privilégiez leur consommation car ils sont riches en calcium
• Préférez le lait écrémé ou ½ écrémé, les laitages nature jusqu’à 20 % de MG (au delà, ils apportent des graisses d’origine animale en quantité importante)
• Modérez votre consommation de fromage à une portion (30 à 40 g) par jour (jusqu’à 45 % de MG) ; au delà, vous pouvez utiliser du fromage à 20 % de MG.
• Préférez le fromage à pâte cuite ou au lait pasteurisé.
VIANDES – POISSONS – ŒUFS
• Privilégiez la consommation de poisson (y compris les poissons gras) à 2 ou 3 fois par semaine.
• Choisissez plutôt les viandes peu grasses (volailles).
• Retirez le gras des viandes avant la cuisson de préférence, ainsi que le gras du jambon.
• La consommation de charcuterie doit rester occasionnelle.
FECULENTS – PAIN – CEREALES
• Ces aliments sont indispensables ; ils doivent figurer obligatoirement à chaque repas et chaque collation en quantité déterminée.
• Ils ne peuvent être remplacés entre eux ; voir feuille d’équivalence.
LEGUMES VERTS
• Ces aliments apportent peu de glucides et peuvent donc être consommés à volonté.
• Ils sont très riches en fibres alimentaires et sels minéraux ; essayez d’en consommer à chaque repas.
• Lavez bien les crudités si vous n’êtes pas immunisée contre la toxoplasmose.
FRUITS
• Les fruits sont des aliments sucrés.
• Vous pouvez en consommer un en dessert, à chaque repas
• Attention aux fruits très sucrés (banane, raisin, figues fraiches), qui doivent être pris en quantité moindre (voir équivalences)
MATIERES GRASSES
• Vous pouvez utiliser toutes les matières grasses avec modération :
Huile de tournesol
Huile de maïs
Huile d’olive
Margarine au tournesol
Beurre
• Attention : toutes les matières grasses apportent autant de calories et entraîneront une prise de poids si leur consommation est trop importante.
BOISSONS
• Seule l’eau est indispensable à l’organisme.
• Evitez toutes les boissons sucrées et alcoolisées :
sodas,
jus de fruit,
sirops de fruit,
apéritifs,
liqueurs,
bière,
vin,
cidre, …
• Sont autorisées : les boissons « light », le café, les infusions
• En cas de problème de constipation, vous pouvez utiliser l’eau Hépar.
REPARTITION CONSEILLEE DES ALIMENTS
Pour un apport énergétique de 1800 calories et de 220 g de glucides par jour
PETIT DEJEUNER
Thé, café : 1 bol sans sucre
Lait, yaourt, fromage blanc 0 % ou 20 % : lait ½ écrémé ou laitage sans sucre
Pain : 40 g (ou équivalent) ou céréales en équivalence avec le pain
Beurre : environ 10 g
COLLATION
10 heures : 20 g de glucides (voir équivalences)
DEJEUNER
Légume (cuit ou cru) à volonté }
Viande, œuf ou poisson : 100 à 120 g } + matières grasses
Féculents (pesé cuit = 200 g) ou Pain (80 g) } en quantité modérée
Laitage : 1 sans sucre ou fromage }
Fruit : 1 }
COLLATION
16 heures : 20 g de glucides (voir équivalences)
DINER
Légume (cuit ou cru) }
Viande, œuf ou poisson }
Féculent ou pain } idem déjeuner
Laitage }
Fruit }
COLLATION
22 heures : 20 g de glucides (voir équivalences)
EQUIVALENCES PETIT-DEJEUNER
20 g de glucides :
- 40 g de pain (1/6 de baguette) ou de pain aux céréales
- 3 tranches fines de pain complet ou de seigle
- 3 biscottes ou cracottes ou petits grillés
- 1 ½ tranche de pain grillé
- 3 tranches de pain de mie complet ou aux céréales (petit format)
- 1 ½ tranche de pain de mie (grand format)
- 25 g de céréales complètes (3 cuillères à soupe)
Evitez le pain blanc au petit-déjeuner
EQUIVALENCES REPAS DE MIDI ET DU SOIR
LES FECULENTS (40 g de glucides)
- 200 g de pommes de terre (4 de la taille d’un œuf)
- 140 g de frites (une quarantaine)
- 240 g de purée (4 cuillères à soupe)
- 100 g de chips (1 paquet)
- 200 g de pâtes, riz, semoule (cuits) (8 cuillères à soupe)
- 200 g de légumes secs :lentilles, flageolets, haricots secs (8 cuillères à soupe)
- 300 g de petits pois, maïs (8 cuillères à soupe)
- 80 g de pain : 1/3 de baguette ou 4 fines tranches de gros pain ou 6 tranches de pain de mie
- 6 biscottes
- 50 à 60 g de farine
LES FRUITS (150 à 200 g – 15 à 20 g de glucides)
- 3 mandarines
- ½ pamplemousse
- 1 orange moyenne
- 3 gros ou 4 petits abricots
- 1 belle pêche
- 2 pêches de vigne
- 1 pomme moyenne
- 1 poire moyenne
- 2 tranches ou ¼ d’ananas
- 1 ramequin de fraises ou framboises
- 1 petite banane ou la moitié d’une grosse
- 1 petite grappe de raisin
POUR VARIER VOS COLLATIONS
20 g de glucides peuvent être apportés par :
SOUVENT :
- 40 g de pain de seigle, de campagne, complet ou aux céréales
- 3 tranches de pain de mie (petit) ou 1 ½ (grand)
- 1 pain au lait
- 3 biscottes ou 3 craquottes
- 1 pomme ou une orange
- 1 petite banane
- 25 g de céréales + 1 verre de lait ½ écrémé
- 4 petits beurres
- 1 assiette de potage épais
- 2 crêpes sans sucre
- 1 ramequin de riz ou semoule au lait sans sucre
auxquels vous pouvez ajouter en quantité modérée :
- beurre ou margarine
- fromage frais
- fromage à 20 % de matières grasses
DE TEMPS EN TEMPS :
- 2 tranches de pain brioché
- 1 brioche ou 1 croissant
- 2 madeleines
- 30 g de pain + 2 carrés de chocolat
Il vous est conseillé d’ajouter un produit laitier à vos collations afin d’augmenter l’apport en calcium.
Docteur Marie-Laure Anciaux. Diabétologue