Gilles Orgeret, le blog d un kinésithérapeute

Une maman m’a dit récemment : « Il n’y a rien sur votre blog concernant la scoliose ! ». J’ai répondu : « Coupable ! ». Comment cela se peut-il, alors que mon expérience est continue et s’étale sur trente années ? D’où ce billet.

(photo : Michael Kenna : statue, Vaux le Vicomte)

Définition

La scoliose juvénile idiopathique* évolutive (non neurologique ou neuromusculaire), se caractérise par une déformation de la colonne vertébrale dans les trois plans de l’espace (frontale, le fameux « S », avec rotation et inclinaison des vertèbres). Les scolioses dorsales (thoraciques) sont toujours plus évolutives, donc plus graves que celles situées plus bas (thoraco-lombaires et lombaires).
Les vertèbres sont comme les cubes en plastique avec lesquels jouent les enfants. Au nombre de vingt quatre, elles sont empilées et solidement accrochées l’une à l’autre. En cas de scoliose ce complexe assemblage se déforme, incapable de s’adapter correctement aux contraintes de la pesanteur. L’enfant est déséquilibré « de la tête aux pieds ».

Voilà bien défini un syndrome de déficience posturale, à prendre en compte en rééducation dans toute sa complexité, au risque sinon de ne pas être efficace.

Risque évolutif

Une scoliose est dite évolutive quand elle s’aggrave d’au moins un degré par mois au test de Cobb, deux degrés par mois durant un an correspondant aussi à une notion d’évolutivité inquiétante. En fait, il s’agit d’une « révolution », le corps se modifiant profondément avec déficit esthétique (déformation du dos) et fonctionnel (perte de souplesse, déséquilibre musculaire, parfois même problèmes respiratoires pour les scolioses dorsales). S’y ajoute une dimension psychologique qui n’est pas la moindre. A l’âge où s’affine le souci de l’apparence, il est difficile d’assumer la déformation de son dos, notamment quand « l’autre » a les yeux dessus, comme à la plage ou en pratique sportive. En cas de port d’un corset, c’est pire. Entre onze et quinze ans s’opère la structuration du « MOI ». Cette tranche d’âge se caractérise par une instabilité psychologique qui ne facilite pas les choses. L’aide d’un psychothérapeute peut s’avérer nécessaire.

Il est dit que la scoliose débute dans le ventre de la maman. Plus elle apparaît tôt dans l’enfance (nourrisson : 0 >1 an, juvénile : 3 > puberté, adolescent : dès la puberté), plus elle risque de s’aggraver. Il ne faut pas manquer de la dépister avant la puberté, et moins encore de rater le virage dangereux de la poussée pubertaire appelé « couloir stratégique** », au début de l’ossification de la crête iliaque *** (Côtée « Risser 1 »). A : « Risser 0 », le risque est quatre fois plus grand qu’à « Risser 3 ou 4 ».

Alors qu’une scoliose de moins de 20° a fort peu de risques de s’aggraver, les trois quart s’aggravent au-delà de 20°, et toutes à plus de 30°.

Autres facteurs de mauvais pronostic : dos plat, asymétrie des côtes.

Appareillage

Une scoliose évolutive qui dépasse 20°, oblige au port d’un corset (Cheneau, Boston, Lyonnais, Milwaukee), ainsi qu’à la pratique régulière d’une rééducation de qualité. Il est porté de manière permanente ou parfois seulement la nuit, la croissance se faisant principalement durant le sommeil. Pour accepter le corset, on ne peut demander à un enfant, comme le font certains professionnels de santé, de «se projeter sur l’avenir » en s’imaginant à l’âge adulte. Lui dire par exemple : « Quand tu seras grand(e), tu seras bien contente d’avoir un dos plus droit, ton avenir est tout ce qui compte ! ». Pour un enfant seul compte le moment présent, et alors que jusqu’ici il pouvait faire des galipettes, des roulades, courir en tous sens, chahuter, avec le corset c’est fini. Ses proches devront donc l’aider à réorganiser ses activités, et à trouver de nouveaux pôles d’intérêt ludiques pour atténuer le traumatisme psychologique. Il faut se méfier des enfants qui prétendent que cela ne leur pose aucun problème. Ils refoulent leur dépit. En résumé, il importe de se mettre à la portée de l’enfant, de l’écouter et lui expliquer les choses avec des mots qu’il peut comprendre. Un enfant n’a rien d’un adulte en miniature !!! Le port permanent d’une telle « carapace », provoque un paramorphisme inversé (altération de la forme à visée correctrice). Avant le corset, la progressive déformation de la colonne oblige les membres inférieurs à s’adapter pour maintenir l’équilibre, ce processus est subitement inversé. L’enfant ne peut garder l’équilibre que s’il modifie de nouveau ses appuis, avec pour conséquence une orientation modifiée de ses hanches, genoux et pieds, et donc une incidence sur la musculature gainant ces articulations. Le « haubanage » s’oriente différemment, il suit le « fluage » vertébral, d’où risques de tensions voire de déformations à plus ou moins long terme au niveau des membres inférieurs, si le « virage » correcteur du corset n’est pas convenablement réalisé. Le port de la tête même est modifié, pour adapter le regard. Tout cela provoque un inévitable chamboulement dans l’équilibre. D’où l’importance d’une rééducation de qualité ne ciblant pas que l’assouplissement, mais également la propioception, voire l’oreille interne si elle est atteinte. Si l’équilibre n’est pas amélioré par la rééducation, le travail d’assouplissement entrepris par exemple ne tiendra pas. Les tensions musculaires et contractures reviendront, étant consécutives à de constantes adaptations (inconscientes) aux postures adoptées spontanément par le sujet durant la journée. Thérapies Manuelles (Ostéopathie, Myothérapie, Thérapie Normotensive).

L’avantage de ces thérapies est qu’elles considèrent le patient dans sa globalité (concept holistique), traquant et traitant les répercussions de la scoliose sur l’ensemble du corps.

Toute manipulation (le thrust) pour soi-disant assouplir la colonne, est rigoureusement interdite car inefficace et dangereuse ! En général aucun jeune de moins de seize ans ne doit être manipulé pour quelque raison que ce soit.

Par contre les manœuvres douces de thérapie manuelle dites « tissulaires » (sur les fascias) sont utiles, bien qu’elles ne suffisent pas à traiter à elles-seules efficacement la scoliose. Quand le corset s’impose par exemple, il ne faut pas tergiverser et le porter ! Si votre Ostéo prétend pouvoir assumer à lui seul la scoliose de votre enfant sans l’aide du corset, ne vous laissez pas convaincre, changez d’Ostéopathe.

La thérapie manuelle par Brachy-Myothérapie est d’un grand intérêt (voir sur internet).

Ma préférence va à la thérapie Normotensive (voir sur internet).

L'électrostimulation externe nocturne

La stimulation électrique se pratique de nuit, du côté convexe de la courbure vertébrale, par électrodes posées sur la peau et reliées à un petit boîtier fournissant un courant de basses fréquences (le muscle se contracte sous son effet).
Indications :
Scolioses évolutives en période de croissance, souples, inférieures à trente degrés.
Problèmes :
- Elle est mal supportée. Le courant n’est pas agréable. De plus, quand on bouge durant le sommeil, les électrodes ont tendance à bouger et envoient de petites décharges fortement désagréables qui réveillent le dormeur en sursaut.
- Son efficacité est largement contestée.

Rééducation
Mon expérience concerne la tranche d’âge onze - seize ans.
Toutes les scolioses dépassant les quinze degrés, celles s’aggravant de un à deux degrés par mois, imposent une rééducation de qualité. La durée de prise en charge s’étale sur plusieurs années, et ne doit surtout pas rater le fameux « couloir stratégique »**. La rééducation s’arrête à la fin de la croissance, le dos nécessitant ensuite les mêmes précautions que pour n’importe qui d’autre (prévention des gestes à risques, lutte contre la sédentarité).
Les enfants souffrant de scoliose ne risquent pas à l’âge adulte de souffrir davantage de leur dos que n’importe qui d’autre s’ils en prennent soin, mettant notamment en pratique tout au long de leur vie les conseils que je prodigue au fil de mes billets dans ce blog.

Les publications scientifiques nous enseignent que malgré les traitements, les scolioses régressant spontanément sont exceptionnelles, et cela toujours en période pré-pubertaire ainsi que seulement pour les moins de 15°. Si ce chiffre est décourageant au niveau national, la raison en est que la plupart du temps la prise en charge est défaillante. Combien d’enfants bénéficient-ils de l’ensemble des contrôles et soins détaillés dans ce billet ?

La rééducation oui, mais sérieusement conduite

Attention aux séances de rééducation bâclées ! Quelques exemples :
- Une séance de gym sans surveillance. Le Kiné doit constamment veiller à ce que les exercices soient correctement réalisés. Trop souvent les exercices sont montrés à l’enfant lors de la première séance, puis les autres fois il est laissé seul sans surveillance.
- Trente inclinaisons du tronc en position assise d’un côté puis de l’autre, avec ensuite un petit massage, est une escroquerie (masser un dos scoliotique ne sert aucunement à l’améliorer. C’est juste un petit plaisir) !
- Une séance ciblant le renforcement des abdos est une absurdité (tel cet exercice : enfant couché sur le dos hanches fléchies, on lui demande de dessiner des lettres en l’air du bout des pieds). En cas de dos plat, si l’idée est d’arrondir le dos en raccourcissant les abdos, tout ce qu’on obtient est un (hypothétique) effacement de la lordose lombaire, ce qui augmente les contraintes lombo-sacrées. Le dos reste plat mais ce méplat se prolonge vers le bas avec surmenage du cou qui se courbe d’avantage pour que le regard reste horizontal. De plus, faire du renforcement abdominal une priorité (crunch, sit up) induit un dangereux déséquilibre musculaire, et augmente les pressions sur le périnée (risques de fuites urinaires chez les sujets fragiles).

Sport
Il faut gainer, harmoniser la musculature dans son ensemble, sans oublier les membres (un tronc musclé avec des membres grêles est une absurdité !). Il faut renforcer les muscles faibles de l’ensemble du corps pour les mettre au niveau de ceux qui sont forts.
Il faut se rappeler également que la force de l’enfant est limitée. Toute recherche de renforcement est illusoire en raison de la forte production énergétique due à la croissance.
Quant aux exercices d’assouplissement, pour être efficaces ils doivent être actifs. Les étirements passifs sont contre-productifs. Il faut faire pratiquer à l’enfant des ERATM (Etirements raisonnés actifs myotendineux. Voir sur internet). S’ils sont accompagnés d’élongations axiales comme je les pratique, et/ou accompagnés d’une thérapie manuelle, l’effet est bien supérieur.
Certains médecins disent qu’il vaut mieux éviter le sport durant la première année du corset. C’est une erreur. Le port d’un corset 18 heures, ou plus souvent 23h sur 24, s’oppose à un fonctionnement normal de la musculature et
contrarie la propioception. C’est dire l’importance du sport pour compenser (notamment les sports à impact et en extension comme basket, volley ball).
Si l’enfant doit impérativement continuer le sport à l’école et durant ses loisirs, il doit éviter les activités à risques de chutes (judo), ou sources de traumatismes fréquents (rugby, foot, accrogym). Activité sportive intensive et sports asymétriques (escrime, tir à l’arc, tennis) qui augmentent les paramorphismes (altérations de la forme), sont vivement déconseillés.

Vincent est le gentil papa d’une petite fille adorable dont je m’occupe. Comme tout papa inquiet il a consulté sur internet presque tout ce qui se rapportait à la scoliose. Il m’a dit savoir que : « Certaines nageuses professionnelles qui ont des scolioses, se sont retrouvées très jeunes en bassin d’abord uniquement à cause de leur scoliose parce que leur médecin le leur préconisait, la passion de la natation étant venue après. Trois heures de dos crawlé par jour ont fait des miracles ! ».Vrai ! Seulement, un entraînement pareil n’est pas à la portée de tout le monde. Il est à noter également que le dos crawlé ne suffit pas, car ce sont les muscles antérieurs du tronc et ceux des épaules qui sont largement privilégiés au détriment des muscles postérieurs (ceux du dos), surtout en cas d’entraînement intensif. Il faut toujours y ajouter à sec un gainage du dos.

Exemples de bons exercices proposés sur ce blog : ceux des 10 septembre 2012, et 23 juin 2013.

La pratique de l’équitation sans excès et hors compétition est utile, car un bon cavalier corrige son assiette. Pratiquant le « trop enlevé », il n’est jamais avachi sur son cheval, il se tient bien droit. La bonne position assise, celle qui soulage les vertèbres lombaires (les reins), n’est-elle pas d’ailleurs celle du cavalier (130° angle tronc-cuisses) ?
La rééducation telle que je la conçois
La scoliose n’est pas un « accident » local, mais résulte d’une accumulation de déséquilibres moteurs, articulaires, et neurologiques. Il faut donc attaquer de front tous ces problèmes. Se présente un véritable « syndrome de déficience posturale ». L’enfant a du mal à se tenir debout, il lutte inefficacement contre la pesanteur.

Problèmes d’équilibre
Il y a atteinte de la propioception, et parfois des problèmes vestibulaires. Des tests simples permettent de les évaluer (Romberg pour la propioception, Fukuda pour le vestibule). Mon premier test simplissime consiste à demander à mon patient de se tenir sur un pied puis sur l’autre, yeux fermés.
Le port de la tête est en rapport avec le système vestibulo-labyrinthique. Une asymétrie de tonus des muscles du cou est quasi systématique chez le scoliotique. La tête est mal positionnée sur son « tuteur-colonne ». Pour garder le regard horizontal, le sujet compense en inclinant très légèrement son cou, ce qui modifie toutes les courbures de sa colonne.

La posturologie s’intéresse au sujet debout, or nous sommes devenus des « homos sedens », assis des heures durant, souvent avachis.
La chaise classique à dossier vertical que l’on trouve partout, notamment à l’école, est une agression pour le dos. La pression sur les vertèbres lombaires est augmentée de 50 % par rapport à la station debout (tests de Nachemson). L’apprentissage du vélo peut même poser problème à cause de ces soucis d’équilibre. Dès que l’équilibre a été amélioré par la rééducation, l’enfant tient sur son vélo.
La marche doit être analysée par le kiné et corrigée devant miroir (le port de la tête aussi). Bien s’asseoir !

La consigne est de s’asseoir le plus souvent possible sur gros ballon de gym (Swiss-ball, ballon de Klein), ou sur siège à assise inclinée en avant (assise Mandal). Finie la chaise classique, encore moins le canapé moelleux ! Il s’agit de passer de la station assise passive à la station assise active (voir les billets s’y rapportant sur ce blog).
Malheureusement les sièges des Ecoles, Lycées et Facultés sont des engins de torture pour le dos. Très tôt nos chers bambins apprennent à l’école à mal s’asseoir !!! Etonnez-vous après qu’ils en gardent l’habitude ! Sur un siège classique à dossier vertical, il faut s’asseoir sur le bord de l’assise.
L’usage d’un coussin ferme triangulaire de cinq centimètres d’épaisseur placé sur l’assise, pointe du triangle en avant, permet d’obtenir une légère extension des hanches. Il est donc recommandé aux porteurs de corset. L’adaptation de la station assise à l’école étant un problème, le kiné ne doit pas hésiter à donner ses directives par écrit au professeur principal. Comme réclamer un siège plus bas.

Debout, l’appui au sol doit être analysé (enregistrement stabilomoteur chez un podologue), avec prescription éventuelle de semelles propioceptives, bien qu’il ne faille pas en attendre de miracles. Prises isolément elles ont peu d’effet sur le dos mais s’intègrent logiquement dans un programme global de reconstruction posturale.
- Nota : Tout enfant scoliotique doit perdre l’habitude de croiser les jambes en position assise. Cela entraîne une bascule du bassin, et le dos s’incurve pour compenser. C’est pour tout le monde de toute façon une mauvaise habitude à combattre.

La vue
Les capteurs et effecteurs oculaires sont souvent atteints. Le capteur propioceptif visuel comprend douze muscles oculomoteurs qui ne remplissent pas toujours correctement leur rôle dans leur contribution à l’équilibre général du corps.
Solutions :
- Port de lunettes prismées, prescrites par un Optométriste si nécessaire. Tout enfant scoliotique devrait consulter un Optométriste.
- Une rééducation orthoptique.

La mâchoire
Musculatures de la mâchoire et du cou sont dépendantes l’une de l’autre. Il faut rechercher un éventuel SADAM ( syndrôme algodysfonctionnel de l’appareil manducateur) par « clichés dynamiques bouche ouvert – bouche fermée ». Prescrit par un Orthodontiste, le port d’une gouttière dentaire nocturne peut s’avérer nécessaire.

Le viscéral
Une lésion du contenu abdominal agit sur la mécanique de l’abdomen, et se répercute sur la mécanique générale du corps. Il n’est qu’à donner l’exemple de la femme enceinte chez laquelle dès le septième mois, la masse fœtale tire les vertèbres lombaires en avant, parfois jusqu’à une ptose de la zone sus-pubienne. Une hypertension abdominale unilatérale favorise une attitude scoliotique.

Thérapie normotensive
Le terme « normotensive », procède de la contraction de deux mots : normalisation et tensions (neuromusculaires). Elle prend en compte l’ensemble du corps et traite le syndrome de déficience posturale.

Cette thérapie manuelle est basée sur : le toucher déclenchant (triggering touch), le toucher détenseur (relaxing touch), et un traitement original des « trigger points » (voir billet sur ce blog). Elle traite les dysfonctions de l’appareil locomoteur et viscérales.
Nota :
Des contractures des muscles paravertébraux sont observées cliniquement dans le cas de la scoliose, un problème vestibulaire ou propioceptif du système oculomoteur, les favorisant. Il faut donc rééduquer le problème vestibulaire ou propioceptif.

Acupuncture
Elle est une des branches de la Médecine Chinoise, et affirme réguler l’énergie du corps en agissant sur certains points clés par aiguilles et autres modalités. Je pratique l’électropuncture à l’aide d’un « mini-acusonic » et d’un laser (pour les plus jeunes ou les plus sensibles au courant), la croissance étant une période de flambée énergétique tout autant que de flambées hormonale et scoliotique.
Les points d’acupuncture sont des points de moindre résistance électrique. Les appareils d’électropuncture repèrent ces points dits « électrodermiques », et envoient de petites impulsions correctrices. La longueur d’ondes d’un laser à Infra-Rouges (685-785 nm), permet une pénétration à travers la couche cutanée jusqu’à trois à quatre centimètre de profondeur. Le laser peut donc remplacer l’aiguille.
Certains chercheurs émettent l’hypothèse d’une transmission de l’information acupuncturale à travers le réseau des fibres conjonctives. Points clé : 62 V (thalamus-ouvre), 3 IG (tonique général), RP 5 (thalamus). Stimulation par balayage laser du méridien curieux Chong Mai (qui contrôle l’énergie de tout le corps), points sur Du Mai (Roé Jenn Mai + VB + R).
En auriculothérapie : 0’, L8, T2, W’’ + point thalamique.

Exercices de rééducation
- Sur planche oscillante corporelle (sur ce blog, exemple d’exercice au 27 décembre 2012),
- Sur swiss-ball (exemples : billets des 23.06.3013 et 28 avril 2013 sur ce blog),
- En bassin chauffé.
- Quelques exercices à domicile.
Privilégier gainage et équilibre (exercices pratiqués de préférence yeux fermés, Ex : « l’arbre » en yoga, yeux fermés).

Elongations Mes jeunes patient(e)s bénéficient d’élongations douces **** dont les modalités sont décrites dans ce blog, la plus efficace étant sans conteste « l’élongation active axiale en bassin chauffé » de mon invention (billet du 13 octobre 2013).

Conclusion :
Parents, exigez des soins de qualité pour vos petits anges, leur avenir en dépend !!!

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• Ce qui veut dire : « dont on ne connaît pas la cause », bien qu’on soupçonne fortement une cause génétique. Dans 85 % des cas ce sont des filles qui ont des scolioses. Ce qui suscite une question : le gène « X » sexuel est-il impliqué ? De plus la maman ou la grand-mère de l’enfant atteint de scoliose est fréquemment aussi scoliotique.

** Entre onze et treize ans d’âge osseux chez la fille, entre treize et quinze ans chez le garçon. Toute scoliose qui augmente de plus de 1° par mois dans cette période est dite « maligne ».

*** L’os iliaque est l’os plat latéral du bassin, dont l’ossification de la crête est prise en compte pour définir les phases de la croissance. A Risser 5, la croissance est terminée.

**** Les tractions vertébrales sont interdites aussi bien pour les enfants que pour les adultes, car si on « vous tire dessus », le corps réagit heureusement par des contractions musculaires pour éviter l’arrachement (stretch reflexe).